هنگامی که به بیماری عروق کرونر و دیگر شرایطی که جریان خون به قلب تأثیر می‌گذارد اکسیژن برای مدت زمان طولانی به قلب نمی‌رسد. ایسکمی اصطلاح پزشکی برای قطع موقت جریان خون است، در بیماری‌های ایسکمیک قلب وقفه موقتی است. ایسکمی قلبی هنگامی رخ می‌دهد که عروق کرونر قادر به تأمین نیاز اکسیژن به قلب نیست.

بیماری‌های ایسکمیک قلب ischemic heart disease IHD بیماری‌هایی هستند که ناشی از کاهش خون‌رسانی به عضله قلب (میوکارد) و ایسکمی آن می‌باشند. این بیماری‌ها اغلب ناشی از انسداد عروق کرونر مثلاً در اثر آترواسکلروزیس می‌باشند.انواع بیماری‌های ایسکمیک قلب آنژین صدری، آنژین پرینزمتال و سکته قلبی هستند.در بین ریسک فاکتورهای مربوطه حدود 54 درصد سکته‌های مغزی (Stroke) و 47 درصد بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) مربوط به فشارخون بالا (HTN) است و از نظر ریسک فاکتورهای قابل اصلاح در سکته‌های قلبی HTN مهم‌ترین ریسک فاکتور قابل اصلاح (بعد از سیگار کشیدن) است.زمانی بافتی ایسکمیک است که اکسیژن ناکافی در اثر جریان خون ناکافی دریافت کند. ع

لت بسیار متداول ایسکمی عضله قلبی، تصلب شرایین کرونر است. در چنین شرایطی کفایت جریان خون نسبی بوده، به نیازهای اکسیژنی بافت بستگی دارد. برای مثال وجود انسدادی در شریان کرونر ممکن است امکان جریان خون کافی را در حالت استراحت فراهم ساخته، اما زمانی که قلب در اثر ورزش و یا شرایط تحت فشار باشد، ایسکمی ایجاد کند.ایسکمی عضله قلب با افزایش غلظت خونی اسیدلاکتیک که به وسیله تنفس غیر هوازی در بافت ایسکمیک تولید می‌گردد، ارتباط دارد.سلول‌های عضلانی قلب جهت انجام تنفس هوازی سازش یافته، نمی‌توانند برای بیش از چند دقیقه به طور غیر هوازی تنفس کنند.

اگر ایسکمی و تنفس غیر هوازی به مدت بیش از چند دقیقه ادامه یابد، ممکن است نکروز (مرگ سلولی) در نقاطی که بیش‌ترین محرومیت اکسیژنی را دارد، به وقوع بپیوندد. یک آسیب غیرقابل‌برگشت ناگهانی از این نوع، انفارکتوس میوکاردی خوانده می‌شود. گرچه کاربرد اصطلاح غیرحرفه‌ای «حمله قلبی» دقیق نیست، معمولاً این اصطلاح در مورد انفارکتوس قلبی به کار می رود. ایسکمی عضله قلب را می‌توان به واسطه تغییرات حاصل در قطعه ST الکتروکاردیوگرام (پایین‌افتادگی قطعه ST در نوار الکتروکاردیوگرام) تشخیص داد. همچنین اندازه‌گیری آنزیم‌هایی که به وسیله بافت ایسکمیک در خون رها می‌شود، به تشخیص انفارکتوس عضله قلب کمک می‌کند.

نارسایى قلب: علت، علائم، درمان

نارسایى قلبى مزمن CHF:

نارسایی قلبى وضعیتى است که در آن قلب توانایی پمپاژ خون به مقدار کافى براى بافت‌هاى مختلف بدن را ندارد یا تنها با یک فشار پرشدگى افزایش‌یافته غیرطبیعی قادر به انجام آن است. به عبارت ساده‌تر نارسایی قلب به معنی کاهش شدید عملکرد قلب است یعنی قدرت انقباض یا انبساط قلب کم شده و نمی‌تواند خون را به مقدار کافی پمپاژ ‍کند.شناسایی مسائل زمینه‌ساز و عوامل کمک‌کننده به ایجاد بیمارى نارسایی قلبى CHF حاد اهمیت دارد.

بیمارى‌هاى زمینه‌اى

بیمارى‌هاى زمینه‌اى شامل وضعیت‌هایى مى‌شود که عملکرد بطن را تضعیف مى‌نماید: بیماری‌های قلبی مثل بیمارى انسداد عروق کرونر، پرفشاری خون یا هیپرتانسیون، کاردیومیوپاتى‌ها (مثل کاردیومیوپاتى اتساعى، محدودکننده و هیپرتروفیک)، بیمارى‌هاى دریچه‌ای (مثل نارسایی یا تنگى میترال یا آئورت)، آریتمی‌های مزمن قلب، بیمارى‌هاى مادرزادى قلبی و گاهی بیمارى‌هاى پریکارد. گاهی نیز قلب در زمینه بیماری سایر ارگان‌ها درگیر و نارسا می‌شود. مثل نارسایی قلب به دنبال نارسایی کلیه، دیابت، بیماری مزمن ریوی و….شایع‌ترین علت نارسایی قلبی ایسکمیک است یعنی بر اثر آترواسکلروز شریان‌های کرونری یا سکته قلبی، برخی از سلول‌های عضله قلبی می‌میرند یا قدرت انقباض خود را از دست می‌دهند و لذا توان انقباض قلب کم می‌شود.

عوامل تشدیدکننده حاد یک نارسایی قلب تحت درمان:

شایع‌ترین عوامل تشدیدکننده حاد یک نارسایی قلب تحت درمان عبارت‌اند از:

۱. عدم رعایت رژیم غذایی مثل افزایش دریافت نمک (سدیم) یا مصرف زیاد مایعات،

۲. عدم همکارى بیمارى در مصرف مرتب داروهای مربوطه (داروهای CHF) یا مصرف داروهای ممنوع مثل برخی مسکن‌ها و …

۳ – ایجاد یا تشدید ایسکمی قلب یا سکته قلبی حاد (MI حاد که ممکن است حتی بى‌سر و صدا باشد)

۴. تشدید پرفشاری خون (هیپرتانسیون)

۵. آریتمى‌هاى حاد از جمله AF با پاسخ بطنی بالا یا سایر تاکی آریتمی‌ها در زمینه نارسایی قلبی و یا برادی آریتمی‌ها ناشی از مسمومیت دارویی مثل دیگوکسین

۶. هر نوع عفونت (که گاهی بدون تب است) و / یا تب

۷. آمبولى ریوی

۸. آنمی (کم خونی)

۹. تیروتوکسیکوز

۱۰. بارداری

۱۱. میوکاردیت حاد یا اندوکاردیت عفونى.

علائم و نشانه‌های نارسایی قلبی:

علائم ناشى از خون‌رسانى ناکافى به بافت‌هاى محیطى (خستگی زودرس، تنگی نفس، کاهش انرژی و…) و یا افزایش فشارها پرشدگى داخل قلبى (ارتوپنه، تنگى نفس حمله‌اى شبانه، ادم محیطی) است.در مراحل اولیه این بیماری ممکن است بی علامت باشد و فقط در معاینه یا اکوکاردیوگرافی قلبی کشف شود. بیمار یابی در این مرحله عمدتاً محدود به بیماران در ریسک کاردیومیوپاتی که تحت بررسی قرار می‌گیرند است (مثل بیماران باسابقه خانوادگی نارسایی قلب، بیماران مبتلا به فشارخون بالای مزمن، بیماران دیابتی و تیروئیدی، وجود آریتمی و…).به تدریج با پیشرفت بیماری، علائم نارسایی قلب ظاهر می‌شود.

این علائم شامل موارد زیراست:احساس تنگی نفس در زمان فعالیت و در موارد شدیدتر بیماری در زمان استراحت، در موارد شدیدتر سرفه خشک مکرر، گاهی همراه با خلط خونی یا کف دارادم (تورم) ناحیه ساق و مچ پا و تورم شکم (در کاردیومیوپاتی پیشرفته با درگیری سمت راست قلب) احساس خستگی و ضعف عمومی، سرگیجه، بی‌حالی تپش قلب و ضربان نامنظم قلب، کاهش اشتها، کاهش میل جنسی.

درمان:

هدف برطرف کردن علائم، از بین بردن عوامل تشدیدکننده و کنترل بیمارى قلبى زمینه‌اى است.باید توجه داشت، درمان دارویی در بیماران دچار اختلال عملکرد بی علامت بطن چپ، لازم است و صرف بی علامت بودن، دلیل عدم مصرف دارو نیست. عدم مصرف دارو در این بیماران موجب تسریع پیشرفت بیماری و تشدید نارسایی خواهد بود.

اقدامات عمومى

رژیم غذایی را به طور جدی و مداوم رعایت کنید، مصرف نمک را محدود کنید. غذا را بدون نمک طبخ و نمک سر سفره را حذف کنید، از مصرف مایعات زیاد به ویژه پشت سر هم (مثلاً صرف چند لیوان چای، آب و… پشت سر هم) بپرهیزید.از مصرف داروهای متفرقه به ویژه مسکن‌ها (NSAID ها) اجتناب کنید (عموماً ترکیبات استامینوفن با اجازه پزشک معالج بلامانع است)به علت عوارض شدید عفونت‌ها، ترجیحاً هر سال بیمار را علیه آنفلوانزا و پنومونى پنوموککى واکسینه کنید.فعالیت بدنی متناسب شدت بیماری و مداوم و منظم داشته باشید. از فعالیت‌های شدید و خسته‌کننده پرهیز کنید.

درمان دارویی:

مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین مثل کاپتوپریل و انالاپریل و …:در برخی از افراد در معرض احتمال بالای نارسایی قلبی در آینده و در تمام بیماران مبتلا به اختلال عملکرد بی علامت بطن چپ ونیز دچار نارسایی قلبى علامت‌دار سیستولیک بطن چپ برای پیشگیری از تشدید و پیشرفت بیماری و نیز درمان علائم بیماری باید استفاده شود.در صورت عدم تحمل مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (Angiotensin Receptor Blocker) یا ترکیب هیدرالازین به علاوه ایزوسوربید تجویز می‌شود.

بتابلوکرها (مثل کارودیلول Carvedilole، متوپرولول Metoprolol یا متورال و ….)در تمام بیماران مبتلا به اختلال عملکرد بی علامت بطن چپ ونیز دچار نارسایی قلبى علامت‌دار سیستولیک بطن چپ همزمان با مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین برای پیشگیری از تشدید و پیشرفت بیماری و نیز درمان علائم بیماری باید استفاده شود. در بیماران دچار نارسایی قلبى کلاس II-III به همراه مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین و دیورتیک‌ها و دیگوکسین بکار می رود؛ اما برخلاف مهارکننده‌هاى آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین بیماران در معرض نارسایی بطن چپ بکار نمی رود. بتابلوکرها هم علائم را بهبود مى‌بخشد و هم طول عمر بیماران دچار نارسایی قلبى بدون علامت یا علامت‌دار را افزایش مى‌دهند. این داروها با دوز کم شروع‌شده و به تدریج در صورت تحمل بیمار افزایش مى‌یابند.

دیورتیک‌ها

در بیمارانى که دچار اضافه حجم مایع هستند براى رسیدن به حجم نرمال و برطرف کردن ادم استفاده می‌شود. براى تنظیم دوز توزین دوره‌ای بیمار لازم است.در موارد مقاومت نسبت به دیورتیک، دوز دارو را اضافه یا از ترکیب دو دیورتیک با هم استفاده می‌شود و یا بیمار بستری و دارو را به طور وریدى تجویز می‌شود

دیژیتال یا دیگوکسین:

در بیماران دچار نارسایی سیستولى قلب علامت‌دار که علائم آن‌ها با درمان‌های قبلی بهبود نیافته یا در صورت وجود آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی همزمان، به مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، بتابلوکرها و دیورتیک‌ها اضافه مى‌شود.برخلاف دو گروه اول دارویی، دیگوکسین طول عمر بیماران نارسایی قلب را افزایش ندادن و همچنین در درمان نارسایی قلب CHF ناشى از بیمارى پریکارد، کاردیومیوپاتى محدودکننده، یا تنگى میترال (مگر در صورت وجود فیریلاسیون دهلیزی) کاربرد ندارد.

مصرف دیگوکسین در کاردیومیوپاتى هیپرتروفیک و بیماران دچار بلوک هدایت دهلیزى – بطنى ممنوع است. توجه داشته باشید که تمام بیماران فوق‌الذکر علائم بالینی تقریباً مشابه نارسایی قلب CHF دارند و مصرف خودسرانه این دارو بدون تجویز پزشک بسیار خطرناک است. دوز دارو به جنس بیمار، سن، وزن و عملکرد کلیه و Cr بیمار بستگى دارد و با کمک آزمایش خون اندازه‌گیرى سطح دیگوکسین تنظیم مى‌شود. (به طور معمول از۰٫۲۵ روزانه تا ۰٫۱۲۵ یعنی نصف قرص یک روز در میان متفاوت است. این دارو با برخی داروها تداخل اثر داشته و لازم است مقدار مصرف دارو را تغییر داد.

مثلاً وراپامیل، آمیودارون، بروپافنون و اسپیرونولاکتون و کینیدین نیز سطح سدیم دیگوکسین را افزایش مى‌دهند به علت نزدیکی سطح سرمی درمانی با سطح سرمی توکسیک دارو، مسمومیت با دیژیتال ممکن است به علل مختلف از جمله مصرف بیش از اندازه یا مصرف دارو همزمان از دو نوع بسته‌بندی تجویزشده در دو نوبت ویزیت که در بیماران مسن و بی‌سواد شایع است و همچنین به علت تشدید نارسایی کلیه در زمینه نارسایی قلبی اشاره کرد.

نخستین نشانه‌هاى مسمومیت عبارت است از:

علائم گوارشی مثل بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ، بی‌حالی و بی‌قراری و سپس خواب‌آلودگی و لتارژی؛ و علائم قلبى شامل آریتمی‌ها مثل اکستراسیستول‌هاب بطنى و تاکى‌کاردى و فیبریلاسیون بطنی؛ تاکى‌کاردى دهلیزى به همراه بلوک؛ ایست سینوسى (Sinus Arrest)؛ بلوک سینوسى – دهلیزى و تمام درجات بلوک دهلیزى – بطنی، مى‌شود. مسمومیت مزمن با دیژیتال ممکن است باعث لاغرى (Cachexia)، ژنیکوماستی، ‘زرد’ بینى یا گیجى (Confusion) شود. با ظهور نخستین نشانه مسمومیت با دیژیتال، دارو را قطع کنید و در اولین فرصت با پزشک خود مشورت کنید در نارسایی قلبی متوسط با EF کمتر از ۳۵-۳۰% برای پیشگیری از فیبروز قلبی (لاستیکی شدن قلب) اسپیرونولاکتون تجویز می‌شود.

بار کارى قلب را کاهش دهید:

کاهش فعالیت فیزیکی و پرهیز از فعالیت‌های جسمی سخت، دوره‌هایى از استراحت در بین فعالیت‌های روزمره کمک کننده است.در بیماران بى‌حرکت از ترمبوز وریدهاى عمقى به وسیله تزریق هپارین یا وارفارین پیشگیرى کنید.

احتباس مایع اضافى را کنترل کنید:

محدود کردن نمک (سدیم) رژیم غذایی (حذف غذاهاى پرنمک، مانند چیپس سیب‌زمینی، سوپ یا غذاهای کنسرو شده، گوشت یا ماهی نمک‌سود، حذف نمک در سر سفره به غذا)؛ در موارد CHF پیشرفته به رژیم سختیگرانه‌ترى (کمتر از ۲ گرم نمک در روز) نیاز است.

سایر روش‌های درمان موارد پیشرفته:

تعبیه پیس‌میکر سه حفره‌ای (معروف به باتری قلب!) در برخی بیماران با عدم پاسخ به درمان در حضور اختلال هدایتی بطنی مفید است.بیماران دچار CHF که نسبت به درمان شدیداً مقاوم هستند و طول عمرشان کمتر از ۶ ماه تخمین زده مى‌شود و معیارهاى سخت‌گیرانه لازم را دارند، ممکن است نامزد استفاده از قلب مصنوعی، پیوند قلب و پیوند سلول‌های بنیادی جدیدترین روش‌های درمانی هستند.

ایسکمی خاموش

ایسکمی خاموش نوعی از ایسکمی (کاهش خون‌رسانی به عضله قلب) است که در آن آنژین یا سایر علائم حمله قلبی دیده نمی‌شود. اگر ایسکمی شدید باشد یا بیش از حد طول بکشد، ممکن است منجر به بروز حمله قلبی با تمام خطرات حمله قلبی از جمله آسیب قلبی یا ایست قلبی گردد، حتی اگر هیچ درد سینه‌ای هم وجود نداشته باشد. متخصصان قلب تخمین می‌زنند که هر ساله ایرانیان زیادی دچار ایسکمی خاموش می‌شوند. یکی از دلایل اصلی نارسایی قلب، آسیب واردشده به عضلات قلب در اثر حمله قلبی است (در نارسایی قلبی، فعالیت پمپاژ قلب کافی نیست). بیشتر افرادی که دچار آنژین یا درد سینه می‌شوند، احتمالاً دچار حملات ایسکمی خاموش نیز خواهند شد.

هیچ راهی برای تشخیص زمان بروز ایسکمی خاموش وجود ندارد. استرس تست ورزشی ممکن است کاهش جریان خون در سرخرگ‌های کرونری به هنگام ورزش را نشان دهد و هولترمونیتورینگ وقوع ایسکمی خاموش را نشان می‌دهد. ایسکمی خاموش با بهتر کردن خون‌رسانی به عضله قلب و کاهش دادن نیاز قلب به اکسیژن قابل‌درمان است (درست مثل درمان هر یک از سایر علائم بیماری سرخرگ‌های کرونری). پزشک ممکن است از شما بخواهد که شیوه زندگی و داروهای مصرفی خود را تغییر دهید. ممکن است پزشک برای رسیدن به چنین اهدافی، اقداماتی تهاجمی مانند آنژیوپلاستی را توصیه کند.

بازتوانی و پیشگیری در بیماران ایسکمیک قلبی

کنترل این ریسک فاکتورها از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است. هدف از بازتوانی در بیماران قلبی بستری در بیمارستان (به علت انفارکتوس حاد میوکارد یا بعد از عمل جراحی بای پاس کرونر یا بعد از پیوند قلب) کاهش عوارض زودرس بیماری و بازگشت سریع‌تر بیمار با حال عمومی بهتر به منزل یا محیط کاری خود است.بازتوانی در این دسته از بیماران شامل آموزش‌های قبل از عمل جراحی برای بهبود وضعیت تنفسی بعد از عمل و به حداقل رسیدن عوارض تنفسی، فیزیوتراپی و به حرکت در آوردن بیمار در بخش، دادن یک برنامه ورزشی مناسب به بیمار در خانه، برگزاری انواع کلاس‌های آموزشی بازتوانی در طول مدت بستری در بیمارستان، حمایت و پشتیبانی اجتماعی از بیماران و دادن آموزش لازم برای اصلاح تغذیه در منزل و ترک سیگار است.پس از یک ماه از ترخیص بیماران برنامه‌های بازتوانی خارج از بیمارستان شروع می‌شود.

برنامه‌های بازتوانی در این دسته از بیماران شامل انجام معاینات طبی منظم، آموزش ورزش مناسب، کنترل ریسک فاکتورهای قلبی، توصیه‌های شغلی، کنترل عوامل استرس‌زا، توصیه‌های غذایی و حمایت روانی اجتماعی از بیماران است.

این بیماران به طور پیوسته از نظر وضعیت بیماری‌های قلبی عروقی و کنترل ریسک فاکتورها تحت معاینه پزشکان وابسته به مرکز بازتوانی قلب قرار می‌گیرند. از بیماران خواسته می‌شود که در چندین جلسه آموزشی برنامه‌های بازتوانی قلبی شرکت کنند و در پایان این جلسات یک کتاب راهنما در مورد اطلاعات لازم برای بیماران مانند اطلاعاتی در مورد چربی خون- فشارخون چاقی و سایر ریسک فاکتورهای قلبی به بیماران داده می‌شود.از بیماران در فواصل زمانی مشخص تست ورزش به عمل می‌آید تا افزایش ظرفیت فعالیت بیماران و پاسخ آن‌ها را به درمان‌های طبی یا جراحی نشان دهد.

برای بیماران کلاس‌های یک ساعته ورزش زیر نظر مستقیم فیزیوتراپیست و پزشک برگزار می‌گردد که شامل 15 دقیقه گرم کردن بدن 30 دقیقه مرحله هوازی (راه رفتن روی تردمیل با دوچرخه ثابت و برنامه شنا) و 10 دقیقه مرحله سر کردن شامل راه رفتن و کشش آهسته اندام‌ها است. البته در طول فعالیت‌های ورزشی سعی می‌شود ضربان قلب بیمار در محدود 75-50% ضربان قلب حداکثر باشد. پس از پایان این جلسات در بیماران جهت انجام فعالیت‌های فیزیکی در منزل آموزش‌های لازم داده می‌شود و میزان این فعالیت‌ها را با توجه به پرسشنامه‌هایی که بیماران روزانه پر می‌کنند می‌سنجند.

برای تمام بیماران سیگاری برنامه‌های متنوع ترک سیگار گذاشته می‌شود و تمام بیماران از سرویس‌های روانی - اجتماعی (Psychosocial) بهره‌مند می‌شوند. پیگیری (Follow-up) بیماران بعد از اتمام برنامه‌های بازتوانی شامل انجام مکرر تست ورزش اندازه‌گیری چربی خون و فشارخون در حال استراحت، کنترل وزن و ارتباط با مرکز بازتوانی از طریق تکمیل پرسش‌نامه‌ها است. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که پس از حملات ایسکمی قلب و بعد جراحی کرونر ارجاع بیماران به مرکز بازتوانی و پیشگیری بیماران قلبی باعث افزایش چشمگیری در طول عمر بیماران و ارتقاء کیفیت زندگی بیماران و کاهش مشکلات آن‌ها خواهد شد.